Overlæge: Styringen af praktiserende øjenlæger fungerer ikke

Der er for stor autonomi og ikke tilstrækkelig gennemsigtighed i praktiserende øjenlægers arbejde. Det er medvirkende til, at det er svært for almindelige borgere med øjensygdom at nå frem til en specialist i nærområdet. FAPS svarer, at sygesikringsfunktionen skam er sikret i overenskomsten.

Kritikken bliver rejst af professor Morten la Cour, der er ledende overlæge på Rigshospitalet, og en del af bestyrelsen i Øjenforeningen. I det følgende udtaler sig ud fra sine erfaringer som kliniker og cheflæge, og ikke som repræsentant for hverken Øjenforeningen eller Rigshospitalet.  

Øjenforeningen udgav i november en rapport om hele speciallægeområdet. Her fremgår det, at praktiserende øjenlæger har en median ventetid på 30 uger. Til sammenligning er ventetiden hos både ørelæger og gynækologer otte uger. Af rapporten fremgår det også, at halvdelen af øjenlægerne herhjemme arbejder i en privat praksis frem for på hospitaler. Det er kun blandt øre-næse-hals-læger at noget tilsvarende gør sig gældende. Øjenforeningen når frem til den konklusion, at der er noget, der ”ikke fungerer i den politisk-administrative styring af de praktiserende specialøjenlæger i forhold til målene for sundhedsvæsenet.” Det skriver foreningen i deres pressemeddelelse, der blev udsendt sammen med rapporten.

Morten la Cour har ikke deltaget i arbejdet med rapporten, men han tilslutter sig dens konklusioner. Han er udtalt kritiker af speciallægernes overenskomst, som han mener, er forkert skruet sammen af Danske Regioner og FAPS (Foreningen af Praktiserende Speciallæger).

”Som den er lavet nu, giver den for megen autonomi til speciallægerne, og derved sikrer den ikke, at patienter med akutte øjenproblemer i tilstrækkelig grad bliver set. Det påvirker min hverdag som hospitalsøjenlæge ved, at der er svært for patienter at få adgang til primærsektoren. Det betyder, at mange helt almindelige øjenproblemer hospitalsgøres og havner i vores akutfunktion. Folk, som skulle ses i primær sektor, ender hos os på forskellig vis," siger Morten la Cour.

"Det gælder eksempelvis også børn og handicappede, som burde undersøges i højere grad i primær sektor. I modsætning til PLO-området har de praktiserende speciallæger ikke individuelt populationsansvar. Det betyder, at den enkelte speciallæge altid kan afvise en patient under henvisning til manglende kapacitet. Patientrettighederne gælder ikke på speciallægeområdet, og patienter, der har brug for udredning i speciallægepraksis, er for dårligt stillet i det system.” 

Morten la Cour har intet ønske om at hænge de praktiserende speciallæger på området ud: 

”Flere vigtige behandlingsgennembrud gennem de sidste 20 år har medført, at der har været en væsentlig større stigning i antallet af øjenpatienter, end hvad man har set i sammenlignelige specialer. Stigningen i antallet af øjenpatienter har ikke ført til en tilsvarende stigning i antallet af øjenlæge-ydernumre og dermed i antallet af praktiserende øjenlæger. Dette er veldokumenteret af Øjenforeningen, og det øger presset på de praktiserende øjenlæger," siger Morten la Cour.

"Mange øjenlæger gør et absolut fremragende arbejde med stor dedikation og kvalitet. Presset på sektoren gør dog, at det vil være fornuftigt at se på, om tiden anvendes rigtigt i den primære øjensektor.”  

Efterlyser sikring af rettigheder

Morten la Cour finder, at den manglende transparens ikke i tilstrækkelig grad sikrer, at sygesikringspatienternes adgang og rettigheder sikres, når de praktiserende speciallæger har privat bibeskæftigelse:

”Sygesikringsarbejde bør, ifølge overenskomsten, være hovedbeskæftigelsen for praktiserende øjenlæger, og eventuel privat bibeskæftigelse må ikke gå ud over hovedbeskæftigelsen. Overenskomsten giver i begrænset omfang mulighed for, at sygesikringen kan pålægge øjenlægerne specifikke opgaver, og kræver eksempelvis kun, at der skal være åbent for akutte patienter, men ikke i hvilket omfang. Der er mangelfuld transparens, idet de enkelte praktiserende øjenlæger er private virksomheder, og som sådan ikke er omfattet af forvaltningslovens regler om aktindsigt, som det også er påpeget i Øjenforeningens rapport," siger Morten la Cour.  

"Sygesikringen har således ingen indsigt i omfanget af privat bibeskæftigelse og kan kun monitorere om overenskomsten overholdes gennem at holde øje med sygesikrings-omsætningen i den enkelte praksis. De nuværende IT-systemer og registre tillader ikke en monitorering af hvilke typer patienter, der ses i den enkelte praksis. Der ser dog ud til at være vilje, ikke mindst hos FAPS, for at få rettet op på IT-problematikken, og det er glædeligt.” 

Morten la Cour finder det afgørende, at man sikrer sygesikringspatienternes rettigheder bedre. Der ud over er det vigtigt, at man får fjernet 'hospitals-gørelsen' af opgaver, der hører hjemme i primær sektor, når man overvejer opgaveglidning fra hospitalssektoren til praktiserende speciallæger.

Dernæst er der ydernumrene, som ifølge Morten la Cour, er en handelsvare på det frie marked.

” Som det fremgår af Øjenforeningens rapport er ordningen med ydernumre en usædvanlig kontraktform ved offentlige indkøb til store millionbeløb fra private virksomheder. Ydernumrene giver speciallægerne et monopol på at levere ydelser til aftalte, faste priser til sygesikringen. Af en eller anden grund er sygesikringen gået med til, at ydernumre blevet en handelsvare mellem lægerne," siger han. 

"Speciallæger med ydernummer kan sælge ydernummeret til en anden speciallæge efter eget valg, og bare meddele sygesikringen, hvem køber er. Der foregår ikke i den sammenhæng en uafhængig kvalifikationsvurdering af køber i rollen som praktiserende speciallæge. Speciallæger med ydernumre har monopol på at levere ydelser til faste priser til sygesikringen. Alle andre steder, når det offentlige køber ydelser for store millionbeløb af private virksomheder, arbejder man mig bekendt med udbud og individuelle, tidsbegrænsede kontrakter.”

Sygesikringen har, ifølge Morten la Cour, ikke en individuel kontrakt med den enkelte speciallæge, og dermed ingen direkte instruktionsbeføjelser overfor speciallægen. Reguleringen af speciallægernes virksomhed sker gennem samarbejdsudvalg og overenskomster, hvor FAPS er på banen som repræsentant for speciallægerne.

"FAPS er repræsenteret med paritet overfor det offentlige sundhedsvæsen i alle samarbejdsudvalg. Der er ingen voldgiftsmulighed. Samarbejdsudvalgene kan sanktionere overenskomstbrud, og ultimativt kræve at en speciallæge sælger sit ydernummer, hvis FAPS-repræsentanterne billiger dette i landssamarbejdsudvalget. Samarbejdsudvalgene har dog ikke instruktionsbeføjelser over for den enkelte speciallæge. Strukturelt står speciallægerne og deres organisation FAPS derfor meget stærkt overfor sygesikringen, hvis den måtte ønske eksempelvis at påtale mængden af privat bibeskæftigelse, eller patienternes adgang til diagnostik i en given praksis,” siger han.  

Den forkætrede knækgrænse

Speciallægen honoreres efter de takster, der er fastsat i overenskomsten. Hvor alment praktiserende læger honoreres med både et basishonorar, hvis størrelse afhænger af antal tilmeldte patienter til praksis og ydelseshonorarer, honoreres praktiserende speciallæger alene ved ydelseshonorarer, som er fastsat fra speciale til speciale. Det fremgår også af rapporten fra Øjenforeningen.

Overenskomsten indeholder også regler om omsætningen i praksis. For fuldtidspraktiserende speciallæger (der er den typiske praksisform) er det fastsat, at der er en undergrænse for omsætningen, ifølge Øjenforeningen. Der er ikke fastsat nogen maksimal omsætning, men over en vis grænse, typisk fire-fem millioner kroner, sker der en reduktion efter et princip om stordriftsfordele. Det er den forkætrede knækgrænse, som mange øjenlæger slår sig på.  

”Jeg kunne sagtens se de nødvendige patienter i min klinik, hvis jeg måtte for regionerne. Men jeg har en økonomisk ramme fastsat af regionerne, og jeg ser allerede mange flere patienter, end der er afsat økonomi til. Det betyder, at jeg ender med at se et betragteligt antal patienter gratis,” har praktiserende øjenlæge Thomas Ege tidligere udtalt til Oftalmologisk Tidsskrift.

Danske Regioner har som respons på de praktiserende øjenlægers kritik oplyst, at det i den nyeste omkostnings- og indtjeningsundersøgelse for speciallægepraksis er opgjort, at man som praktiserende øjenlæge har en indtjening på gennemsnitligt 2.253.767 kroner om året efter alle omkostninger er betalt. Undersøgelsen dækker speciallægernes indtjening i 2021. Indtjeningen dækker kun patienter under overenskomsten – og altså ikke private patienter, forsikringspatienter og egen-betalere, tilføjede Danske Regioner i denne sammenhæng.

En overset gruppe

Rapporten fra Øjenforeningen er ikke blot et indspark i en debat om speciallægers økonomi. Den er også en kommentar til en del af sundhedsvæsnet, der ifølge patientforeningen, er overset.

I dag undersøges og behandles to millioner danskere i speciallægepraksis, fremgår det af rapporten fra Øjenforeningen. Det fremgår af kommissoriet for Sundhedsstrukturkommissionen, at den skal se på styring af almen praksis, men ikke området praktiserende speciallæger. Faktisk er de praktiserende speciallæger slet ikke nævnt i kommissoriet.

Øjenforeningen mener, området er overset og glemt, skriver direktøren i sin indledning til rapporten.

”De praktiserende speciallæger er en kæmpe ressource i sundhedsvæsenet og fortjener langt mere opmærksomhed. Også i den aktuelle debat om organiseringen af fremtidens sundhedsvæsen,” udtaler Øjenforeningens direktør Marijke Vittrup.

Øjenforeningen håber derfor, at analysen vil blive brugt af Sundhedsstrukturkommissionen.

”Hvis man vil reformere det nære sundhedsvæsen, som Sundhedsstrukturkommissionen lægger op til, er det nok en god ide at kigge nærmere på, hvordan det nuværende nære sundhedsvæsen hænger sammen,” siger også Morten la Cour.

Sygesikringsfunktionen er sikret

Formand Ann-Louise Reventlow-Mourier fra FAPS har set den kritik, som henholdsvis Morten la Cour og Øjenforeningen fremsætter. Hun understreger, at sygesikringsfunktionen er sikret i overenskomsten allerede.

"Der står sort på hvidt, at hovedbeskæftigelsen skal være overenskomstpatienter. Derudover er der i 2023 yderligere lavet et forståelsespapir med RLTN, som præciserer, at private patienter skal være adskilt i tid og sted fra sygesikringspatienterne. Forbryder man sig mod det, kan det medføre påtale, bøde og ultimativt fratagelse af ydernummer. Og vores område adskiller sig ikke fra de øvrige lægefaglige områder, hvor man jo heller ikke forbyder læger at have bijobs i deres fritid,” siger hun. 

”Morten la Cour er frustreret over, er at han oplever patienter, som ikke skal ses på hans afdeling. De ender i vagtlægesystemet - måske har patientens egen alment praktiserende læge været insisterende omring at få patienten tilset, fordi den lokale øjenlæge ikke har haft ledige tider. Men her er et strukturelt problem, hvor demografi presser sundhedsvæsnet og lægekapaciteten er ikke fulgt med."

Det er, ifølge Ann-Louise Reventlow-Mourier, ikke et problem som FAPS kan løse. 

"Jeg kan blot sige, at vi hos FAPS står på mål for det, vi har aftalt. Og vi arbejder desuden tæt sammen med regionerne for at få udvidet kapaciteten i speciallægepraksis.”

Ikke part i overenskomsten

Ann-Louise Reventlow-Mourier mener, at det nuværende samarbejde mellem regionerne og FAPS fungerer.

Danske Regioner og FAPS moderniserer løbende alle specialer. Det sikrer, ifølge Ann-Louise Reventlow-Mourier, at patienterne altid får den nyeste og bedste behandling, at forældede behandlingsformer droppes samt at økonomien anvendes bedst muligt. Moderniseringerne kører efter et særligt koncept, hvor FAPS inddrager fagpersoner fra speciallægeorganisationerne og regionerne inddrager overlæger fra hospitalerne. Når det drejer sig om den løbende overholdelse af overenskomsten, er det noget, der behandles i de regionale samarbejdsudvalg. Disse udvalg behandler sager om speciallægers mulige overtrædelser af overenskomsten. Parterne i samarbejdsudvalget er overenskomstparterne, altså regionen og FAPS.  

”Hvis man som hospitalsafdeling ønsker, at et emne drøftes i samarbejdsudvalget, kan man godt bede regionen om at tage det op. Men hospitalslægerne er ikke part i overenskomsten og kan derfor ikke sidde med i samarbejdsudvalget. Ligesom speciallægepraksis ikke sidder med, når regionen og Overlægeforeningen har møder om personalesager,” siger Ann-Louise Reventlow-Mourier.

Ikke så frit 

Ann-Louise Reventlow-Mourier afviser også kritikken af det nuværende ydernumre-system. Det er ikke så frit, som der bliver lagt op til af Øjenforeningen og Morten la Cour, siger hun.

"Overenskomsten indeholder en tæt regulering af de pligter, man skal leve op til som praktiserende speciallæge. Når jeg afhænder min egen praksis, sætter jeg den til salg, og køberen vil være en overlæge eller afdelingslæge, der kommer fra hospitalet. Når en praktiserende øjenlæge sætter sit ydernummer til salg i Region Hovedstaden, vil Morten la Cour gerne sidde med i bedømmelsesudvalget. Men det vil ødelægge rekrutteringen til speciallægepraksis, hvis den nuværende arbejdsgiver sidder med."

"Det er en proces, hvor der skal være fortrolighed. Man går ikke rundt som hospitalslæge og beretter om på sin afdeling, at man overvejer at slå sig ned som praktiserende speciallæge.”

Øjenforeningens grundpræmis om, at speciallægepraksis ikke indgår i kommissoriet hos Sundhedsstrukturkommissionen, er også fejlagtig, siger Ann-Louise Reventlow-Mourier.

”FAPS modtog meget tidligt i forløbet en invitation til møde med Sundhedsstrukturkommissionens formand og sekretariat. Og efter at mødet har været afholdt, er det vores klare opfattelse, at speciallægepraksis kommer til at indgå i de modeller, kommissionen fremlægger til foråret.” 

Der foreligger også en ”fælles vision” for speciallægepraksis, som blev udarbejdet af Danske Regioner og FAPS i 2021 – en vision som Sundhedsstrukturkommissionen ifølge FAPS allerede havde bemærket.

”Øjenforeningen læser kommissoriet anderledes, end vi gør. Men når man læser kommissoriet i sin helhed, er det for os ret tydeligt, at det omhandler hele praksis-sektoren, og ikke kun alment praktiserende læger. Men vi er naturligvis glade for, at Øjenforeningen ligesom vi ønsker, at kommissionen har fokus på speciallægepraksis,” siger Ann-Louise Reventlow-Mourier.

Om Øjenforeningens rapport

’Speciallægepraksis i fremtidens sundhedsvæsen. Oplæg om prioritering, styring og samspil’ er udarbejdet af Peter Mandrup Jensen for Øjenforeningen. Peter Mandrup Jensen er associeret partner i konsulentfirmaet not a box og sidder i bestyrelsen af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet, er tidligere medlem af direktionen på Nordsjællands Hospital og økonomidirektør i Region Hovedstaden.