Sundhedsøkonom: Region Midt bør sende grå stæroperationer i udbud

Region Midtjylland bør afsøge muligheden for et udbud, når det kommer til operationer for grå stær, lyder det fra sundhedsøkonom Lars Ehlers. Aktuelt foretages grå stæroperationerne både på hospital, i speciallægepraksis og på private klinikker i den østjyske region.

En annulleret udlægningsaftale i Region Midtjylland har aktuelt forhøjet kvoten for praktiserende øjenlæger, der opererer for grå stær. Ændringen vækker glæde blandt praktiserende øjenlæger, der får mulighed for at foretage flere katarakt-operationer, uden det medfører samme mængde af bureaukrati og omvisitering, som var et biprodukt af udlægningsaftalen.

Aftalens bortgang er begrædt af meget få – om nogen. Alligevel er der i visse kredse en undren over Region Midtjyllands dispositioner, hvad angår grå stær-operationer. Én af dem, der undrer sig, er Lars Ehlers, forhenværende professor ved Klinisk Institut på Aalborg Universitet og nuværende direktør for Nordic Institute of Health Economics i Aarhus.

Han forstår ikke, at Region Midtjylland ikke vælger at gå udbudsvejen. Han mener, at regionen i nogen grad springer over, hvor gærdet er lavest, når de ikke laver et egentligt udbud, som det sker i Region Nordjylland og Region Hovedstaden

”Der kan være økonomiske besparelser at finde for noget så standardiserbart som grå stærkirurgi. Højvolumenkirurgi er sikkert og billigt. Jeg ved, der er mange hensyn, og at området er kompliceret, men som udenforstående økonom og skatteborger undrer jeg mig over, at man ikke afprøver udbudsinstrumentet,” siger økonomen.  

Regionsrådsformand Anders Kühnau (Soc.) fra Region Midtjylland er blevet forelagt sundhedsøkonomens undren og beregningerne foretaget i denne artikel.

Han svarer i en skriftlig udtalelse: 

”Politisk ønsker vi, at borgere i hele regionen har adgang til behandlinger i nærområdet. Derfor tilbyder praktiserende øjenlæger grå stæroperationer for regionen. Konkurrencen mellem privathospitalerne har været lille og eneste private udbyder har hidtil været et privathospital i Aarhus. Regionsrådet har fokus på at fremtidssikre øjenområdet og vil se på både organisering, rekruttering, økonomi og eventuelt udbud. Vi skal både sikre mest sundhed for pengene, og at udbud ikke bidrager til at dræne vores egne afdelinger for personale med den konsekvens, at ventetiderne der stiger,” udtaler Anders Kühnau, der også pointerer, at regionen har lavet udbud på andre sundhedsområder.

Mulig besparelse ved udbud

På Region Midtjyllands hospitaler foretog man knap 6000 operationer for grå stær selv i 2023. På Aarhus Universitetshospital tager man, ifølge cheflæge Rune Salling Holmbjørn, stadig de mest komplicerede tilfælde, som andre ikke vil røre ved. Cheflægen har ikke ønsket at kommentere på spørgsmålet om udbud generelt.

Praktiserende øjenlæger med ydernummer takserer for både første og andet øje 4.829 kroner i Region Midtjylland.

Ved operation på et privathospital foreligger en aftale mellem Sundhed Danmark og Danske Regioners DUF-team. Her er aftalen for 2024 4.581 kroner for første øje, og 4.124 kroner for andet øje i forløbstakst svarende til en gennemsnitspris per øje på 4.352 kroner.

Det ligner en besparelse på knap 500 kroner per operation i 2024, hvis den blev foretaget på et privathospital under det frie sygehusvalg frem for hos en praktiserende øjenlæge via overenskomsten.

”Det væsentlige er, at hvis nogle opererer til mindre i dag, så er der et marked for et udbud og deraf et potentiale endnu større prisbesparelser end bare de aktuelle 500 kroner per operation,” siger Lars Ehlers.

Ønske om kost-effektivt system

Øjenlægernes Center, OLCEA foretog i 2023 omkring 3000 operationer for grå stær i regionen, og de praktiserende øjenlæger rundt om i regionen foretog i omegnen af 7000 operationer for grå stær. Øjenlæge Danson V. Muttuvelu er ejer af Øjenlægernes Center, OLCEA. Han betoner behovet for samarbejde og innovation i sundhedsvæsnet:

”Som passioneret iværksætter er det vigtigt for mig at sikre et kost-effektivt og borgernært sundhedssystem. Jeg tror på, at vi bidrager til dette for både Region Midtjylland og Region Syddanmark gennem vores klinikker i Aarhus, Holstebro, Aabenraa og Odense. Region Midtjylland kan have mange forklaringer på deres strategi indenfor grå stær. Det vigtigste for mig er at understrege, at OLCEA som privataktør gerne vil indgå i tættere seriøse samarbejdsforhold med den offentlige sektor, også hvad angår innovation, uddannelse og forskning,” siger Danson V. Muttuvelu, der også har været formand for Dansk Selskab For Grå Stær og Refraktiv Kirurgi.

To yderligere behandlingssteder for grå stærkirurgi, Øjenkirurgisk Klinik og Privathospitalet Aros, begge beliggende i Aarhus, er i 2024 også kommet til, oplyser Region Midtjylland.  

Dyrere end privathospitalet

Med opgivelsen af udlægningsaftalen får 12 praktiserende øjenlæger i Region Midtjylland en forhøjelse af kvoten til operation for grå stær fra 395 operationer til 650 operationer om året, svarende til 255 operationer ekstra per øjenlæge.

Med omkring 10.000 operationer udført til knap 500 kroner over prisen per operation hos et privathospital i 2024 kan man altså argumentere for en merudgift, som et udbud potentielt kan rokke ved. DUF-priserne bliver dog opjusteret en smule i 2025, hvor en rabat på 10 procent bortfalder.

Lars Ehlers tilføjer, at man historisk i blå blok har været mere tilbøjelige til at lave udbud end i rød blok: Region Midtjylland har socialdemokraten Anders Kühnau som formand.

”Men jeg ved ikke, om det også spiller ind, hvad udbudsrunder omkring grå stær angår. Overvejelser omkring ulighed og nærhed i sundhed kan også spille ind, så jeg anerkender fuldt ud, at der er mange hensyn ud over det økonomiske at tage hensyn til,” siger Lars Ehlers.

Han får opbakning fra en cheføjenlæge nordpå. Anders Kruse fra Øjenafdelingen, Aalborg Universitetshospital skriver i en mail til Oftalmologisk Tidsskrift:

”Der er slet ingen grund til at kirurgi for grå stær på nogen måde skal være særligt guldrandet, og dermed kan skabe et incitament til, at denne aktivitet kan blive forfordelt i forhold til andre måske mere relevante aktiviteter for en praktiserende øjenlæge. I den sammenhæng mener jeg, at et udbud af kirurgi for grå stær kan være et vigtigt redskab til at få prisen ned i et realistisk leje, og derfor kan jeg da også godt undre mig over, at Region Midtjylland ikke har valgt et udbud,” skriver Anders Kruse, der er cheflæge i Region Nordjylland.

I Region Nordjylland har man en udbudsaftale med to private aktører, Vendsyssel Øjenklinik og Øjenklinikken Mors. Omkring to tredjedele af regionens grå stæroperationer bliver udført i privat regi.

I Region Nordjylland udbyder man de operationer for grå stær, som øjenafdelingen ikke kan nå indenfor behandlingsgarantien, og det har fungeret fint i mange år, siger Anders Kruse. Han har valgt selv at skifte til primærsektoren, og han slår sig således snart ned som praktiserende øjenlæge – dog uden selv at tilbyde intraokulær kirurgi.  

For mange patienter 

Morten la Cour er cheflæge i Region Hovedstaden, på Rigshospitalets Afdeling for Øjensygdomme, hvor man har udbudsaftaler omkring grå stæroperationer med blandt andet Scandinavian Eye Center, Auga og Hørsholm Øjenklinik. Han ønsker ikke at kommentere på, hvad Region Midtjylland bør gøre eller ikke bør gøre, men han fortæller gerne om sine egne oplevelser omkring samarbejdet med private aktører.

”Når vi laver en samarbejdsaftale, er det fordi, vi har for mange patienter i forhold til vores kapacitet, det er ikke drevet af et ønske om at sende det ud. De marginale omkostninger er 1-2000 kroner lavere ved at gøre det selv på hospitalet i forhold til de priser, vi kan opnå ved udbud. Vores erfaring er, at man i udbuddet skal sikre, at kirurgerne på de private samarbejdssygehuse er dygtige nok til at kunne lave alle typer af grå stæroperationer, også de komplicerede. Ellers får man en trafik af patienter med komplicerede øjne tilbage fra samarbejdssygehusene,” siger Morten la Cour.  

Rigshospitalet foretager også cirka to tredjedele af Region Hovedstadens grå stæroperationer selv. Det samme gør sig gældende i Region Syddanmark, hvor omtrent en tredjedel af katarakt-kirurgien bliver udført i det private, men overvejende i speciallægepraksis. I Region Sjælland foregår over 80 procent af operationer for grå stær enten i speciallægepraksis eller på private sygehuse.

Hjerneflugt

Morten la Cour ser en pointe i, at privathospitalerne repræsenterer ny kapacitet, mens de praktiserende øjenlæger repræsenterer ekstra arbejde i en eksisterende kapacitet. Han siger, at sygeplejerskestrejken medførte et voldsomt produktionstab, som faldt sammen med, at patienterne – som i et vist omfang var blevet væk fra sygehusene under Covid-19 – vendte tilbage for fuld styrke.

”Lige før sygeplejerskestrejken kunne vi operere alt, hvad vi fik henvist. Efter strejken skulle sygeplejerskerne holde deres ferie, og havde i lang tid svært ved at komme op i gear. I den situation kom samarbejdet med de private aktører virkelig til sin ret, og vi kunne lave innovative forløb, hvor læger og patienter fra det offentlige hospital opererede i samarbejde med privathospitalets sygeplejersker,” siger Morten la Cour.

”Der er mange superdygtige kirurger at finde i den private sektor, og vores yngre kirurger har gennem de samarbejder, vi har etableret, kunnet udvide kredsen af dygtige og erfarne kirurger, som de kan lære af.”

Morten la Cours beundring for flere kirurger i den private branche bringer os til en øm tånegl, når et offentligt samarbejde skal have ben at gå på. Nemlig bekymringen om ”hjerneflugt” fra den offentlige sektor og tabet af fagligt monopol.

Det er en betænkning, som også sundhedsøkonom Lars Ehlers til fulde anerkender.

”Det skal tænkes med hver gang, så én aktør ikke pludselig sidder med det hele. Man kan dog designe udbuddet, så man sikrer konkurrence samt flere udbydere. Monopoldannelse er en reel nok bekymring, men det er ikke en uoverkommelig barriere,” siger Lars Ehlers.

Beholder udvalgte cases

I Region Hovedstaden er der, som tidligere nævnt, tre private aktører, som man samarbejder med omkring grå stæroperationer. De tre aktører overtager hænder og håndelag, som Morten la Cour kan savne på operationsgangene på Blegdamsvej.

”Det er hævet over enhver tvivl, at vi har et dræn af grå stærkirurger ud i det private. Kirurger med det rette håndelag kan gøre en virkelig god forretning. Men det er også et hårdt game, for får de private klinikker ikke samarbejdsaftalerne på plads, kan de brænde sig. Dertil kommer problemerne med indikationsskred, som efter min mening særligt er knyttet til det private marked,” siger Morten la Cour.  

For at dæmme op for drænet har Morten La Cour uddannelse som en central prioritet i sin sygehusklinik.  

”Vi har en hel forskningslinje vedrørende kirurgisk uddannelse. Her anvender vi blandt andet simulation, og kan med bevaret patientsikkerhed uddanne cirka to nye kirurger om året. Samtidig har vi en høj produktion, typisk cirka 14 øjne per leje per dag. Vi tager de helt dårlige patienter selv. De helt simple tilfælde gemmer vi til uddannelsesøjemed. Det er typisk diagnoserne midt imellem, som kommer ud til de private,” siger han.

Sundhedsøkonom Lars Ehlers finder det vigtigt, at man i den enkelte region har et velfungerende samarbejde med både de offentlige og de private kirurger.

”Vi har et offentligt sundhedsvæsen, som i stigende grad er under økonomisk pres med flere og flere ældre, som skal behandles for øjensygdomme. Der er mange nye behandlingsmuligheder på vej, og oftalmologien er jo et af de områder, hvor behovet for flere hænder til at løse opgaverne vil vokse mest i de kommende år. Det ved vi fra Sundhedsstyrelsens Lægeprognose,” siger han.

”I den seneste tid har vi så dertil set, hvordan en corona-krise og en sygeplejerskestrejke pludselig kan skabe flaskehalse og stigende ventelister. Her kan en velfungerende praksis for udbudsforretning være en måde for regionen at løse den type udfordringer og få mere fleksibilitet i operationskapaciteten.”

Formanden for Danske Øjenlægers Organisation, Peter Jeppesen, har også sagt ja til at kommentere på beregningerne. Læs hans kommentar via dette link.